持續(xù)EEG-SEP監(jiān)測在重癥腦損傷中的應用

前言

盡管在過去十年中發(fā)表的許多論文肯定了連續(xù)多模態(tài)監(jiān)測在急性腦損傷（acute brian injury, ABI）的監(jiān)測中的價值，但是人們對哪幾種參數(shù)在監(jiān)測中是最有用的仍然存在爭議。 

哪些參數(shù)是最有用的？

神經(jīng)重癥監(jiān)護室（NICU）的監(jiān)測主要是通過神經(jīng)生理檢查來實現(xiàn)的。但是這種檢查在被鎮(zhèn)靜或機械通氣的病人中是不適用的。最常見的監(jiān)測技術包括顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）、腦灌注壓力（CPP）、頸靜脈氧飽和度（CPP）和經(jīng)顱多普勒。最近的監(jiān)測方法包括直接腦血流動測量、腦微透析、腦組織氧合和腦近紅外光譜。

這些方法都有重要的局限性，且其中一些新技術的實際應用價值并沒有得到證實。NICU監(jiān)測是臨床神經(jīng)生理學的一個重要的應用領域，也是術中監(jiān)護的自然延伸。由于腦電圖對低氧血癥和缺血的敏感性，以及它在昏迷病人中檢測非驚厥性發(fā)作的作用，其被普遍認可可作為ABI的監(jiān)測工具。臨床已很好地證實了腦電圖在非驚厥性發(fā)作和癲癇狀態(tài)中的診斷和治療價值，以及在蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）中發(fā)現(xiàn)缺血性并發(fā)癥。但是關于原始腦電圖和定量腦電圖（QEEG）在監(jiān)測臨床狀態(tài)和預測ABI預后的作用并沒有得到很多的驗證?？紤]到腦電圖的局限性，因此把EEG（electroencephalogram, EEG）和SEP（somatosensory evoked potentials, SEP）結合起來或許可以給我們帶來更多的臨床價值。SEP用于連續(xù)監(jiān)測的基本原理來自于其在手術室中一直被用來檢測頸動脈手術中的局部缺血以及在床上和缺血昏迷的早期預后的作用。

在多模態(tài)監(jiān)測中把兩種技術結合起來，可以克服單獨使用某個技術的缺點，在檢測繼發(fā)性腦損傷時獲得更高的精確度。 因此SEP的穩(wěn)定性可以補償和結合EEG的變異性以及對鎮(zhèn)靜的高敏感度，更好通過EEG-SEP的變化來鑒別急性腦損傷或漸進性神經(jīng)系統(tǒng)高危病人。令人驚訝的是，據(jù)我們所知，只有加拿大的莫爾頓組和Konasievictz研究了持續(xù)SEP監(jiān)測在ABI中作用。

在最近的一篇論文中，我們論述了連續(xù)神經(jīng)生理監(jiān)測（EEG-SEP）在NICU中的可行性。

論文討論

? 神經(jīng)生理測試在腦功能退化中的檢測能力；

? 神經(jīng)生理變化和ICP的變化之間的時間關系；

? 關于臨床病程的神經(jīng)生理學與ICP趨勢之間的比較。

方法

研究中對68名病人（頭部外傷和顱內(nèi)出血，格拉斯哥昏迷評分（GCS）<9）進行了EEG-SEP相結合的連續(xù)監(jiān)測和顱內(nèi)壓監(jiān)測（intracranial pressure monitoring ,ICP）。

結果

根據(jù)GCS評分和CT掃描結果，有55名病人被認為是“穩(wěn)定的”或正在改善。在這組病人中，SEP沒有顯示出顯著的變化。而另外13名病人則顯示出神經(jīng)功能惡化，且都有皮層SEP的顯著變化（振幅減少大于50%直到完全消失）。SEP惡化先于ICP增加的病人占全部被試的30%，SEP的惡化和ICP的增加同時發(fā)生的病人占全部被試的38%，SEP的惡化在ICP的增加之后的病人占全部被試的23%。進一步分析SEP和ICP與臨床病程的關系發(fā)現(xiàn)，所有（除了一個）ICP少于20 mmHg 的病人都是臨床表現(xiàn)穩(wěn)定的，但是ICP超過40 mmHg的3名病人全部死亡。在26名ICP介于20-40 mmHg的病人中，有17個臨床表現(xiàn)穩(wěn)定，9個顯示臨床和神經(jīng)生理惡化。

因此在ICP值為20-40 mmHg范圍內(nèi)，ICP幾乎對臨床惡化沒有預測價值，更確切地說，SEP的變化更能識別大腦功能退化。因此，SEP相對ICP在監(jiān)測腦功能惡化方面有兩大優(yōu)勢：一個是SEP的變化早于ICP的增加，另外一個則是SEP可以作為一種輔助手段來解釋ICP的趨勢。SEP和EEG結合使用非常重要：大約60%的病人都被深度麻醉了，因為他們的病情相對對麻醉劑不敏感，而當EEG幾乎沒有使用價值時，只有SEP才允許我們監(jiān)測腦損傷的變化。

結論

我們觀察到3%的非驚厥性癲癇狀態(tài)與18%的神經(jīng)功能惡化。如果神經(jīng)生理監(jiān)測的目的是“檢測和保護”，那么我們不應該只局限于檢測癲癇，而是應該能夠識別大腦功能的惡化。因此，我們建議將腦電圖與SEP結合起來使用。

參考文獻：

A. Amantinia,?, S. Fossi a, A. Grippoa,d, P. Innocentib, A. Amadorib,L. Bucciardinib, C. Cossua, C. Nardinia, S. Scarpelli a, V. Romac, F. Pintoa. Continuous EEG-SEP monitoring in severe brain injury. Neurophysiologie Clinique/Clinical Neurophysiology (2009) 39, 85—93.

意大利EB Neuro公司的Nemus2+腦功能監(jiān)測系統(tǒng)具有針對ICU監(jiān)測設計的硬件和專用軟件，針對性強，可輕松實現(xiàn)ICU內(nèi)腦功能監(jiān)測。是目前唯一一款可以同時監(jiān)測腦電和體感誘發(fā)的腦功能監(jiān)護產(chǎn)品。EEG和SEP結合使用的臨床價值主要在于：

1、EEG對癲癇、大腦代謝異常、缺血、缺氧較為敏感，但EEG主要反映皮質神經(jīng)元功能狀態(tài)，不能確切地反映腦干功能，易受麻醉或鎮(zhèn)靜藥物的影響；

2、SEP能反映皮質和皮質下的感覺傳導通路的完整性及其功能，并具有恒定的形式，很少受意識狀態(tài)及鎮(zhèn)靜藥物影響，在提供一個完整的預后指標和隨后的神經(jīng)功能預測中的作用越來越重要；

3、EEG聯(lián)合SEP檢查能早期為昏迷患者全面評估腦功能狀態(tài)提供有效信息，對治療方案的確定和預后評價有指導意義。

Nemus2+腦功能監(jiān)測系統(tǒng)